Wcześniaki po porodzie trafiają na różne oddziały szpitalne?
W zasadzie można by powiedzieć, że są trzy opcje, chociaż tu wiele zależy też od tego, jak funkcjonuje konkretny szpital.
Jeśli mamy do czynienia z późnym wcześniakiem, czyli takim, który urodził się po 36 tygodniu ciąży (jeśli dziecko urodzi się przed ukończonym 37 tc. to wciąż jest wcześniakiem, gdyż urodziło się o dwa tygodnie za wcześnie) to nie trafia on na żaden specjalny oddział. Jeśli dziecko jest w dobrym stanie, nie wymaga wsparcia oddechowego, czy też dodatkowego grzania, to może pójść z mamą na oddział poporodowy. W takiej sytuacji hospitalizacja trwa zazwyczaj nieco dłużej, aniżeli standardowe trzy doby, ale dziecko jest cały czas z mamą.
Pozostałe dwie opcje to oddział patologii noworodka lub intensywnej terapii noworodka. To, gdzie trafi dziecko, zależy od tygodnia urodzenia i przede wszystkim stanu jego zdrowia.
Dzieci w najcięższym stanie trafiają na oddział intensywnej terapii noworodka, a na oddział patologii noworodka trafiają dzieci w lepszym stanie, które wymagają np. tylko pobytu w inkubatorze, a nie wymagają wsparcia oddechowego, albo potrzebują tylko grzanego łóżeczka, czy też muszą się jeszcze nauczyć jeść smoczkiem lub z piersi.
Czy wcześniaki, które zostają na patologii lub intensywnej terapii noworodka, zawsze trafiają do inkubatora?
Nie, o tym decyduje stan dziecka. Niektóre maluszki trafiają do inkubatora zamkniętego, inne do otwartego, a części wystarczy grzane łóżeczko.
Kiedy więc dzieci trafiają do inkubatora?
Kierujemy do niego maluszki, które nie mają jeszcze termoregulacji. Dotyczy to w zasadzie wszystkich wcześniaków urodzonych poniżej 34 tc. Te maluszki wymagają dodatkowo także odpowiedniej wilgotności powietrza, którą powinien im jeszcze zapewniać brzuszek mamy. Dla tych dzieci musimy nawilżać ciągle powietrze, żeby ich skóra inaczej dojrzewała, żeby była ochroną dla organizmu i żeby ich śluzówki nie wysychały.
Czym ogólnie jest inkubator?
Jest to urządzenie, które w pewnym sensie odtwarza dziecku warunki wewnątrzmaciczne. Oczywiście jest to ogromne uproszczenie, gdyż nie da się odwzorować tych warunków z zupełną, a nawet zbliżoną dokładnością. Gdyby tak było, to nie mielibyśmy tak wielu problemów ze wcześniakami. Przede wszystkim w inkubatorze ma być ciepło, wilgotno i ciemno. Zabezpieczanie tych parametrów w odpowiedniej normie to najważniejsze role inkubatora. Ciepło jest potrzebne, ponieważ wcześniaki nie mają jeszcze termoregulacji. Wilgtność pomaga nawilżać śluzówki i skórę, ciemność ogranicza liczbę bodźców docierających do dziecka i tym samym zapobiega przestymulowaniu układu nerwowego maluszka.
Są dwa rodzaje inkubatorów?
Tak. Inkubatory dzielą się także na otwarte i zamknięte. Do inkubatora zamkniętego trafiają te wcześniaki, które potrzebują dużych nastawów temperatury i właśnie wilgotności. Im wcześniej urodzony maluszek, tym więcej czasu spędza w takim inkubatorze. Natomiast inkubatory otwarte, które swoim wyglądem przypominają bardziej stanowisko noworodkowe, stosuje się w sytuacji, kiedy konieczny jest bezpośredni dostęp do dziecka i nie wymaga ono ogrzewania. Taka sytuacja ma miejsce np. wtedy, gdy stosujemy procedurę hipertermii leczniczej. Jest to procedura, którą się włącza w przypadku niedotlenienia okołoporodowego. Ten inkubator wybiera się też, gdy dziecko wymaga bardzo zaawansowanych procedury i potrzebujemy swobodnego dostępu, bo np. jest ono podłączone do ECMO, czyli krążenia pozaustrojowego.
Kiedy wcześniak nie wymaga pobytu w inkubatorze, kierujemy go do grzanego łóżeczka. Jest ono wyposażone w specjalny materacyk, który dodatkowo, od dołu, grzeje maluszka. Przejście dziecka z inkubatora do grzanego łóżeczka to już krok bliżej w stronę wyjścia dziecka do domu. Kiedy widzimy, że termoregulacja maluszka jest już na odpowiednim poziomie, wówczas likwidujemy to grzanie i maluszek w pełni ubrany, przykryty, zostaje przeniesiony do zwykłego łóżeczka.
Wiele wcześniaków wymaga wsparcia oddechowego?
Tak. Najbardziej zaawansowane wsparcie jest udzielane przez respirator. Mówimy wtedy o dzieciach w najcięższym stanie. Wtedy lekarz intubuje dziecko, czyli wprowadza rurkę do tchawicy, albo przez usta, albo przez nos. Za dziecko oddycha wówczas respirator. Nie zawsze jednak respirator wykonuje całą pracę za maluszka. Może być tak, że dziecko częściowo oddycha samo, a respirator tylko poprawia mu jakość tych oddechów. Krokiem dalej, czyli w kierunku lepszego stanu dziecka, jest CPAP, czyli nieinwazyjne wsparcie oddechu. Polega ono na tym, że przykładamy specjalną maseczkę na nosek dziecka i dzięki temu wspieramy dziecko w jego oddechu. CPAP stosujemy wtedy, kiedy dziecko oddycha już samodzielnie, ale ten oddech nie jest jeszcze do końca wystarczający i potrzebne jest dodatkowe wsparcie. Taki sprzęt dopycha odrobinę tego powietrza tak, żebyśmy nie musieli już intubować maluszka i używać respiratora.
Kolejny krok w przód to tzw. High Flow lub Vapotherm, stosowane w niektórych ośrodkach. Jest to kolejna nieinwazyjna metoda, w ramach której wprowadzamy specjalne rureczki do nosa i w niewielkim stopniu wspomagamy oddech dziecka.
W czwartej kolejności mamy bierną tlenoterapię, która odbywa się w taki sposób, że podajemy dodatkowo tlen, np. do zamkniętego inkubatora. Wówczas uzyskujemy większe stężenie tlenu, aniżeli w zwykłym powietrzu. Jest to etap przejściowy, kiedy już nie potrzebujemy żadnego sprzętu, ale gdzieś tam jeszcze ten nasz maluszek popełnia pewne błędy przy oddychaniu, więc troszeczkę mu nadal pomagamy. Taka tlenoterapia może być też stosowana około nosowo już poza inkubatorem.
Ostatni etap, to już oddech samodzielny, kiedy to już tylko monitorujemy parametry dziecka.
Droga wcześniaczków do samodzielnego oddechu często jest długa i trudna?
Niestety tak. Bardzo często jest tak, że maluszek robi nam jeden krok w przód, a następnie dwa w tył. Bywa więc, że maleństwo jest np. na CPAPie i go testujemy. Zabieramy mu więc to wspomagania na godzinkę, następnego dnia na trzy godziny, a kolejnego na sześć i sprawdzamy, czy ono sobie radzi. Jeśli nie, dostaje wsparcie z powrotem i tak to zazwyczaj wygląda. Ten czas bez sprzętu wydłuża nam się, natomiast rzadko się dzieje tak, że jednego dnia ten sprzęt był potrzebny, a następnego już nie jest. Maluszki zazwyczaj potrzebują sporo czasu, żeby zaadaptować się do warunków poza brzuszkiem. Dziecko urodzone przedwcześnie nie zrobi kroków milowych w ciągu kilku dni. Zazwyczaj potrzeba naprawdę wiele cierpliwości, aż w końcu nadejdzie dzień gdy po kroku wprzód nie nastąpi krok w tył.
Przy wsparciu oddechowym maluszków rodzice bardzo często spotykają się ze słowem saturacja. Czy możemy je wyjaśnić?
Saturacja to najprościej tłumacząc utlenowanie krwi. Ona nam wskazuje, na ile efektywna jest wymiana gazowa. Jeżeli saturacja nam spada, wiemy, że musimy nastawienie aparatury nieco zmienić, być może podać więcej tlenu. Jeżeli jest stabilna, to znaczy, że nasz maluszek dojrzewa i ma się świetnie. U dzieci, które dostają tlen, ważne jest, aby ta saturacja nie była ani zbyt niska, ani zbyt wysoka. Pamiętajmy, że tlen to nie jest jakiś tam gaz, jest to środek leczniczy i tak samo, jak każdy lek, może pomagać, ale ma też swoje skutki uboczne, więc nie chcemy go ani za dużo, ani za mało.
Poza wsparciem oddechowym maluszki często wymagają też pomocy w karmieniu?
Zazwyczaj tak. Rodzaj tego wsparcia jest zależny głównie od tygodnia, w którym dziecko przyszło na świat. Skrajne wcześniaki zazwyczaj nie mogą otrzymywać mleka bezpośrednio do żołądka i wówczas stosujemy żywienie pozajelitowe, połączone z minimalnym żywieniem do żołądka. Żywienie pozajelitowe polega na tym, że pokarm jest podawany bezpośrednio do naczyń krwionośnych. Oczywiście, żeby było jasne, nie jest to mleko. Są to kroplówki zawierające ważne mikro i makroskładniki przygotowywane w sterylnych warunkach przez aptekę i podajemy je bezpośrednio do naczyń krwionośnych, zazwyczaj przez wkłucie centralne. Jeżeli możemy sobie na to pozwolić, to dodatkowo stosujemy też minimalne żywienie doustne, a częściej dożołądkowe. Wygląda to tak, że zakładamy przez nos lub przez usta specjalną sondę prowadzącą do żołądka, przez którą podajemy bardzo niewielkie ilości mleka. W przypadku skrajnych wcześniaków bywa nawet tak, że podajemy zaledwie pół mililitra. Tak więc jeżeli mamy po porodzie przedwczesnym martwią się, że nie mają mleka, lub mają go zaledwie kropelki, to jest to odpowiednia ilość. Czasami zdarza się tak, że dziecko dostaje tę kropelkę na śluzówki, a nie bezpośrednio do żołądka i to też jest fajna forma wspierania układu pokarmowego i odpornościowego.
Jeśli nasz maluszek jest w lepszym stanie, to możemy pozwolić sobie na stopniowe przechodzenie na żywienie dożołądkowe, czyli podawać coraz więcej mleka do żołądka.
Warto też tu zaznaczyć, że jeżeli dziecko wymaga wsparcia oddechowego, to nie może być karmione bezpośrednio piersią, czy też smoczkiem, więc wtedy sonda jest wręcz konieczna.
Kiedy maluszek, zaczyna sobie oddechowo radzić, możemy próbować rozpocząć żywienie za pomocą smoczka lub piersi jeszcze na sondzie. Wówczas dziecko troszeczkę zjada z piersi lub z butelki, a resztę otrzymuje za pomocą sondy.
Jeżeli dziecko przebywa w inkubatorze, to może być karmione piersią lub smoczkiem? Takiego malucha dajemy do kangurowania, więc tym bardziej może on być podany mamie, żeby go nakarmiła, oczywiście jeśli dziecko jest w stanie przestawić się do piersi. Ucząc maluszka karmienia naturalnego, stosuje się też system, w którym dziecko jest przystawiane do piersi, a mleczko jest podawane drenem bezpośrednio do jego buzi. Wtedy mama odciąga mleczko wcześniej, następnie dzidziuś jest przystawiany do piersi, ssie i stymuluje w ten sposób laktację, jednak nie ma na tyle siły, żeby tę pierś opróżnić, więc dostaje mleczko za pomocą drenu.
Kiedy dziecko zjada już odpowiednie ilości z piersi lub butelki, usuwamy sondę, a maluch uczy się dalej jedzenia z piersi lub smoczka. Karmienie smoczkiem, kubeczkiem czy łyżeczką może odbywać się w inkubatorze, ale gdy robi to rodzic i możemy sobie na to pozwolić to staramy się, aby było na jego rękach.
Są więc szanse, że wcześniak będzie karmiony piersią?
Oczywiście są. Wiele zależy tu rzecz jasna od tygodnia urodzenia i problemów malucha oraz jego możliwości, niemniej jest to możliwe. Warto też wspomnieć, że gro mam decyduje się na tzw. KPI czyli karmienie piersią inaczej – odciągają mleko i podają je w wybrany przez siebie, alternatywny sposób. To też jest wspaniała forma naturalnego karmienia. Czasami jest to jedyna możliwość, żeby dziecko było karmione mlekiem mamy i wcale nie jest to gorsza opcja. Wszystko dostosowujemy do tego, co maluszek potrafi. Ogromną rolę odgrywa tu też wsparcie doradcy laktacyjnego, który pomoże dobrać odpowiednie techniki. Walka o laktację często nie kończy się w szpitalu, z całą pewnością mogę jednak powiedzieć, że mamy wcześniaków są bardzo silne i ich walka o karmienie piersią toczy się czasami przez długie miesiące, jeszcze po powrocie do domu i nierzadko kończy zwycięstwem. Wszystko należy jednak dostosować do warunków konkretnej mamy i dziecka i właśnie to świetnie robią doradcy laktacyjni.
Wcześniaki są też intensywnie monitorowane?
Oczywiście, sprzętu wokół jest bardzo dużo. Taki mały człowieka, który ma kilkadziesiąt centymetrów, wymaga niekiedy setek kilogramów sprzętu. Zaczynając od podstaw, trzeba wymienić monitor, który wskazuje nam wcześniej już wspomnianą saturację oraz akcję serca dziecka. Są to dwa najważniejsze parametry dla naszego wcześniaka, które mówią nam o tym, na ile maluszek jest stabilny. Dodatkowo w zależności od możliwości ośrodka, czy też warunków, stosujemy również kardiomonitory, czyli EKG. Możemy również zastosować monitor bólu, czyli tzw NIPE, który wskazuje nam właśnie stopień odczuwania bólu przez dziecko. Możemy też zastosować tzw. NIRS, czyli głębokie utlenowanie tkanek, co pokazuje jeszcze lepiej, w jakim stanie jest dziecko.
Niekiedy na oddziale pojawiają się także monitory oddechu i jest to też bardzo popularny sprzęt wśród rodziców, którzy opuszczają szpital ze swoim maleństwem i chcą dla bezpieczeństwa i swojego spokoju wiedzieć, jak maluszek oddycha np. w nocy, kiedy śpią i nie są w stanie go obserwować. Ja zawsze na oddziale dążę do tego, żeby rodzice potrafili zaobserwować, czy coś niepokojącego dzieje się z dzieckiem i ocenić, czy dziecko oddycha, widząc je, a nie tylko na podstawie monitora oddechu. Uważam, że jest to ważne, ponieważ, niestety, wiele spośród tych komercyjnych sprzętów jest niedokładnych, Na szczęście zwykle alarmują one bez powodu, czyli piszczą, gdy wszystko jest ok i dziecko świetnie się ma, a rzadziej zawodzą, kiedy dziecko nie oddycha.
Czyli nie jest tak, że monitor jest w domu konieczny?
W tej kwestii wiele, a w zasadzie wszystko, zależy od podejścia lekarza. W jednych ośrodkach lekarze w ogóle nie zalecają, żeby rodzice mieli monitor w domu, w innych dzieci nie są wypisywane, zanim rodzice takiego sprzętu nie kupią.
Możemy też omówić wszystkie kabelki i rurki, do których dziecko jest podłączone w inkubatorze?
Oczywiście. Jeśli dziecko jest zaintubowane, czy też w jakikolwiek inny sposób wspomagane oddechowo, to mamy rureczki, które prowadzą z buzi albo noska, do aparatury wspomagającej oddech. Mamy również sondę dożołądkową, przez którą podawane jest mleczko za pomocą drenu, zwykle ze strzykawki, która czasami jest wyprowadzana poza inkubator, lub przez pompę infuzyjną, która w odpowiednim tempie tłoczy to mleczko do malucha. Kolejnym kabelkiem jest czujnik saturacji i akcji serca, który zwykle jest umieszczony na dłoni albo na stopie.
W dalszej kolejności, jeśli mamy ten monitor utlenowania tkankowego NIRS, to mamy takie jakby plasterki przyklejone albo na czole, albo na dolnym odcinku kręgosłupa lub podbrzuszu. Te plasterki delikatnie świecą. Mamy również czujnik temperatury, który zazwyczaj jest umiejscowiony w okolicy brzuszka lub klatki piersiowej. Ciągły pomiar temperatury jest bardzo istotny u wcześniaków. Czasami bywa też tak, że dziecko jest zacewnikowane. Wówczas mamy wprowadzony cewnik do cewki moczowej i dzięki drenowi, który wyprowadza mocz, możemy jasno określić, jaką ilość moczu dziecko oddaje.
Osobną kwestią są wszelkie wkłucia, przez które podawane są leki, strzykawkami, drenami czy też za pomocą pomp infuzyjnych, które z wielką dokładnością odliczają maleńkie dawki leków ratujących wcześniaki.
Dzieci w inkubatorze często leżą w tzw. gniazdku, czyli specjalnym rogalu lub kocyku zwiniętym tak, żeby walczyć o dobrą pozycję maluszka. Ponadto dzidziuś może się to tego rogala przytulać i on trochę nam zastępuje to otulenie, które miałby w brzuszku.
Rodzice mogą czuć się ogromnie przytłoczeni, kiedy podchodzą do inkubatora i widzą tę ogromną ilość kabelków, monitorów otaczających ich maluszka.
Tak, rzeczywiście. Rodzice często mówią, że trudno im dostrzec maleństwo, wśród takiej ilości sprzętu, szczególnie jeśli mowa o dzieciach, które ważą 500 czy 600 g. Zdarza się również tak, że rodzice boją się dotknąć maluszka. Ja często do tego zachęcam, ale nierzadko rodzice stresują się, że mogliby zrobić dziecku krzywdę. Chciałabym tu od razu uspokoić wszystkich, krzywdy maluszkowi nie zrobicie. Ten dotyk rodzica jest kojący dla dziecka, jest leczniczy. Dziecko, mimo że jest malutkie, urodzone skrajnie przedwcześnie, odczuwa, że jest to dotyk rodzica, a nie pielęgniarki. Warto od początku dotykać maluszka. Jeśli stan nie pozwala na kangurowanie, to warto chociaż te ręce włożyć do inkubatora, położyć na maluszku, będzie to alternatywą dla przytulania.
Kangurowanie z całym tym sprzętem jest możliwe?
Jak najbardziej. Głównym czynnikiem jest tu stan zdrowia dziecka. Zawsze bierzemy pod uwagę bilans zysków i strat, czyli to na ile ta procedura kangurowania będzie dla nas ryzykowna. W dwóch sytuacjach pozwalamy kangurować dziecko bez względu na jego stan – po pierwsze, kiedy maluszek jest w bardzo ciężkim stanie i mamy świadomość tego, że on najprawdopodobniej w najbliższym czasie umrze. Chcemy, żeby rodzic mógł tę więź poczuć, mógł poczuć, że ma to dziecko i jest rodzicem. Druga sytuacja to czekający na dziecko niebawem ciężki zabieg, jakaś poważna, i co za tym idzie, ryzykowna operacja. W innych sytuacjach dostosowujemy wszystko bardzo indywidualnie do stanu dziecka. Niemniej nawet z bardzo dużą ilością sprzętu da się kangurować. Wiele zależy tu też od warunków szpitala, gdyż do tego potrzeba więcej personelu.
Czy tatusiowie też mogą kangurować wcześniaki?
Oczywiście. W tej kwestii wiele zależy od szpitala i restrykcji związanych z pandemią, jednakże jeśli tylko rodzic może wejść na oddział, to może też kangurować. Spotkałam się nawet z tym, że przychodzili dziadkowie i kangurowali wnuki. Ja bardzo lubiłam, kiedy oni się zjawili, bo przynosili ze sobą zawsze powiew dobrej energii. Zawsze odciążają też rodziców. Wspaniale też, kiedy rodzeństwo może odwiedzić wcześniaka i przekonać się, że naprawdę ma brata czy siostrę.
Aleksandra Krzysztofik, położna, doradca noszenia dzieci
Na co dzień pracuje na oddziale Intensywnej Terapii Noworodka, wspierając wcześniaki i ciężko chore dzieci. Wspiera rodziców w drodze do wypisu. Dodatkowo zajmuje się kompleksowym przygotowaniem kobiet do porodu, zwracając uwagę na przygotowanie ciała i umysłu, prowadzi poradnictwo laktacyjne i przygotowanie do rodzicielstwa. Prywatnie mama małej Zosi.
